{% load static%} {% block page_title %}{{ page_title }}{% endblock page_title %} | The Store
{% csrf_token %}

Borang Saringan Kesihatan / Health Declaration Form

Date :
Temperature / Suhu Bahan: {{ form.parent_name }}
Sila isi soal selidik yang di bawah: / Please fill in all particulars below:


{% for message in messages %}
× {{ message|safe }}
{% endfor %}
1 .Are you exhibiting 2 or more symtoms as listed below / Adakah anda mengalami 2 atau ke atas gejala berikut?


. Fever / Demam

. Chills / Kesejukan

. Shivering (rigor) / Mengigil

. Body Ache / Sakit Badan

. Headache / Sakit Kepala

. Sore Throat / Sakit Tekak

. Nausea or Vomiting / Loya atau muntah

. Diarrhea / Cirit birit

. Fatigue / Keletihan

. Running nose or Nasal congestion / Selsema atau hidung sumbat

No / Tidak / 不 Yes / Ya / 是

2. Besides the above, are you exhibiting any of the symptoms listed below? / Selain yang diatas, adakah anda mengalami gejala seperti yang berikut?


. Cough / Batuk

. Difficulty breathing / Sesak Nafas

. Loss of smell / Hilang deria bau

. Loss of taste / Hilang deria rasa

No / Tidak / 不 Yes / Ya / 是

3. Have you attended any event / areas associated with known COVID-19 cluster? / Adakah anda mengunjungi lokasi berkaitan dengan kluster COVID-19?


No / Tidak / 不 Yes / Ya / 是

4. Have you travelled to any country outside Malaysia within 14 days before onset of symptoms? / Adakah anda berkunjung ke luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas?


No / Tidak / 不 Yes / Ya

5. Have you had close contact to confirmed or suspected case of COVID-19 within 14 days before onset of illness? / Adakah anda berhubung rapat dengan seseorang yang positif COVID-19 atau suspek dalam tempoh 14 hari yang lepas?


No / Tidak Yes / Ya

6. Are you a MOH COVID-19 volunteer in the last 14 days? / Adakah anda seorang sukarelawan Kementerian Kesihatan Malaysia sejak 14 hari yang lepas?


No / Tidak / 不 Yes / Ya


I declare that all the information given above is true. Dengan ini saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Verification (your staff password): {{ form.poscode }}