Borang Saringan Kesihatan / Health Declaration Form
Scan Date:
Staff id:
Temperature:
1. Are you exhibiting 2 or more synthoms as listed below / Adakah anda mengalami 2 atau ke atas gejala berikut?
Fever / Demam
Chills / Kesejukan
Shivering (rigor) / Mengigil
Body Ache / Sakit Badan
Headache / Sakit Kepala
Sore Throat / Sakit Tekak
Nausea or Vomiting / Loya atau muntah
Diarrhea / Cirit birit
Fatigue / Keletihan
Running nose or Nasal congestion / Selsema atau hidung sumbat
No / Tidak / 不
Yes / Ya / 是
2. Besides the above, are you exhibiting any of the symptoms listed below? / Selain yang diatas, adakah anda mengalami gejala seperti yang berikut?
Cough / Batuk
Difficulty breathing / Sesak Nafas
Loss of smell / Hilang deria bau
Loss of taste / Hilang deria rasa
No / Tidak / 不
Yes / Ya / 是
3. Have you attended any event / areas associated with known COVID-19 cluster? / Adakah anda mengunjungi lokasi berkaitan dengan kluster COVID-19?
No / Tidak / 不
Yes / Ya / 是
4. Have you travelled to any country outside Malaysia within 14 days before onset of symptoms? / Adakah anda berkunjung ke luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas?
No / Tidak / 不
Yes / Ya
5. Have you had close contact to confirmed or suspected case of COVID-19 within 14 days before onset of illness? / Adakah anda berhubung rapat dengan seseorang yang positif COVID-19 atau suspek dalam tempoh 14 hari yang lepas?
No / Tidak
Yes / Ya
6. Are you a MOH COVID-19 volunteer in the last 14 days? / Adakah anda seorang sukarelawan Kementerian Kesihatan Malaysia sejak 14 hari yang lepas?
No / Tidak / 不
Yes / Ya
I declare that all the information given above is true. Dengan ini saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Verification:
Clear
Submit